BAB II
PEMBAHASAN

“Robekan Jalan Lahir”

1.    Laserasi
Laserasi yang berarti robekan. Banyak wanita mengalami robekan perineum pada saat melahirkan anak pertama.  Pada sekitar separuh dari kasus-kasus tersebut, robekan ini amat luas. Kerusakan biasanya lebih nyata pada wanita nulipara karena jaringan pada nulipara lebih padat dan resisten daripada waita multipara. Setiap wanita mempunyai kecenderungan yang berbeda-bedauntuk mengalami robekan,maksudnya jaringan lunak pada sebagian wanita kurang mampu menahan regangan. Penyebabnya bisa dikarenakan penyebab maternal mencakup :
a)    Partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong (sebab paling sering)
b)    Pasien tidak mampu berhenti mengejan
c)    Partus diselesaikan secara tergesa-gesa dengan dorongan fundus yang berlebihan
d)    Edema dan kerapuhan pada perineum
e)    Varikositas vulva yang melemahkan jaringan perineum
f)    Arcus pubis sempit dengan pitu bawah panggul yang sempit pula sehingga menekan kepala bayi ke arah posterior
g)    Peluasan episiotomi
Sedangkan faktor janin adalah :
a.    Bayi yang besar
b.    Posisi kepala yang abnormal,misalnya presentasi muka dan occipitoposterior
c.    Kelahiran bokong
d.    Ekstraksi forceps yang sukar
e.    Dystocia bahu
f.    Anomali kongenital,seperti hidrocepalus





•    Klasifikasi  Laserasi Perineum

Robekan derajat pertama
Meliputi mukosa vagina, fourchette, dan kulit perineum tepat di bawahnya. Perbaikan, diperbaiki sesederhana mungkin. Tujuannya adalah merapatkan kembali jaringan yang terpotong dan menghasilkan hemostatis

Robekan derajat kedua
Merupakan luka robekan yang lebih dalam,terutama mengenai garis tengah dan melebar sampai corpus perineum. Biasanya robekan meluas ke atas di sepanjang mukosa vagina dan jaringan submukosa. Keadaan ini menimbulkan luka laserasi yang berentuk segitiga ganda dengan dasar pada fourchette. Perbaikan, jahitan menerus maupun jahitan simpul, otot-otot yang dalam pada corpus perineum dijahit menjadi satu dengan jahita terputus, jahitan subcutis bersambung yang disimpul secara longgar menyatu kedua tepi kulit.

Robekan derajat ketiga
Robekan ini meluas sampai corpus perineum,m.tranversus perineus, dan spincter recti. Paa robekan partialis, yang robek hanyalah spincter recti, pada robekan yang total, spincter recti terpotong dan laserasi meluas sampai dinding anteriorrectum dengan jarak yang bervariasi.

Robekan derajat keempat
Robekan sampai mencapai dinding rektum anterior.

•    Laserasi Pada bagian Atas Vagina
Laserasi ini dapat terjadi pada kelahiran spontan tetapi lebih sering pada kelahiran dengan pembedahan dan menyertai berbagai keadaan. Faktor predisposisi mencakup anomali kongenital vagina, vagina yang kecil atau infantil, menurunnya elastisitas jaringan pada primigravida lanjut-usia, jaringan parut yang terjadi sesudah pemakaian bahan kaustik untuk percobaan pengguguran, dan jaringan tak sehat yang mudah robek. Perbaikan, sebelum dimulai perbaikan plasenta harus dikeluarkan dan preparat oksitosik diberikan. Operator harus yakin bahwa apex robekan sudah tercakup dalam jahitan, jika tidak perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah yang mengerut. Vagina harus ditampon secara ketat dengan gulungan kasa 5-yard. Gulungan tampon dikeluarkan dalam waktu 24 jam.

•    Laserasi Pada Cervix
Sebagai akibat dilatasi, laserasi superficial pada cervix hampir selalu ditemukan pada setiap persalinan. Keadaan iilah yang merupakan sebagian penyebab terjadinya pengeluaran lendir darah sebagai tanda persalinan ( bloody show ). Tempat-tempat yang paling sering mengalami laserasi adalah daerah cervix pada pukul 3.00 atau pukul 9.00.  Etiologi laserasi dalam mencakup partus presipitatus, cervix yang kaku dan mempunyai jaringan parut, kelahiran anak yang dipaksakan lewat cervix yang belum membuka ,ekstraksi bokong dan bayi yang besar. Perbaikan, cervix dipaparkan dengan menggunakan spekulum vagina atau dengan retraktor. Forceps cincin ditempatkan pada masing-masing sisi laserasi. Harus diperhatikan cincin forceps tidak ikut terjahit. Jahitan pertama sebaiknya ditempatkan sedikit di atas puncak laserasi untuk menangkap setiap pembuluh darah yang mengerut. Kalau robekan sudah meluas ke dalam segmen bawah uteus atau ke dalam ligamentum latum, perbaikan tidak mungkin dilakukan dari bawah sehingga perlu dikerjakan laparotomi.

2.    Episiotomi

•    Pengertian
Episiotomi, suatu tindakan yang disengaja pada perineum dan vagina yang sedang dalam keadaan meregang. Tindakan ini dilakukan jika perineum diperkirakan akan robek teregang oleh kepala janin, harus dilakukan infiltrasi perineum dengan anestasi lokal, kecuali bila pasien sudah diberi anestasi epiderual. Insisi episiotomi dapat dilakukan di garis tengah atau mediolateral. Insisi garis tengah mempunyai keuntungan karena tidak banyak pembuluh darah besar dijumpai disini dan daerah ini lebih mudah diperbaiki. (Jones Derek, 2002 : 77)
Episiotomi ialah insisi pada perineum untuk memperbesar mulut vagina (Bobak,Lowdermilk,Jensen,2005).
Episiotomi (perineotomi) adalah insisi perineum untuk memperlebar ruang pada lubang-keluar jalan-lahir sehingga memudahkan kelahiran anak (Harry Oxorn & William R. Forte,2010).
Episiotomi adalah insisi jaringan perineal yang bertujuan melebarkan pintu vulva selama pelahiran ( Myles Textbook for midwife,edisi 14,2009).
Fielding Ould,1872,dokter ahli kebidanan pertama yang melaksanakan episiotomi. Prinsip tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang lebih hebat pada jaringan lunak akibat yang melebihi kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut. Oleh karena itu, pertimbangan untuk melakukan episiotomi harus mengacu pada penilaian klinik yang tepat dan teknik yang paling sesuai dengan kondisi yang sedang dihadapi.

Episiotomi dilakukan menggunakan sepasang gunting  khusus episiotomi, atau dengan pisau bedah. Ada dua tipe irisan: midline atau garis tengah, yang potongannya lurus ke bawah dengan anus atau mediolateral, yaitu agak rendah ke sudut. Irisan midline umum di Amerika. Di negara lain irisan mediolateral lebih populer.
Episiotomi dilakukan untuk mencegah robekan yang luas dan tidak beraturan pada daerah perineum. Keuntungan dilakukannya episiotomi, robeknya lebih mudah dijahit dan hasilnya lebih bagus. Sedangkan kerugiannya, ada kemungkinan terjadi robekan yang meluas sampai ke anus jika epsiotomi dalakukan tidak benar. Kemunginan lain adalah nyeri setelah melahirkan serta nyeri saat berhubungan intim.
Dahulu episiotomi dilakukan secara rutin, namun tidak lagi saat ini. Banyak dokter dan beberapa studi klinik yang menunjukan bahwa episiotomi dilakukan untuk menghindari luka parineum yang lebih parah, tidak lagi diperlukan saat ini. Selain itu, luka yang terjadi jadi lebih mudah sembuh secara alami dibandingkan luka akibat episiotomi. Namun, ada beberapa dokter yang masih tetap melakukan episiotomi setiap kali ia menolong persalinan. Pertimbangan apakah akan dilakukan episiotomi atau tidak, tentunya tergantung pada keadaan Anda dan janin pada saat itu. Percayalah bahwa dokter akan melakukan hal terbaik bagi Anda.
Adakah cara lain yang bisa dilakukan oleh ibu hamil, agar pada saat proses melahirkan nanti terhindar dari episiotomi? jawabannya adalah ada yaitu dengan melakukan pijatan perineum pada 2 bulan terakhir menjelang persalinan atau latihan Kegel (terutama pada fase relaksasi) dapat menghindari episiotomi. Kadang digunakan kompres hangat untuk membantu perineum relaks. Ketika bayi akan keluar, dokter atau bidan akan menahan perineum dengan jari mereka.



•    Keuntungan bagi ibu
-    Luka insisi yang lurus (rata) lebih mudah diperbaiki dan lebih cepat sembuh dibanding luka laserasi yang compang-camping serta tidak terkendali.
-    Dengan melakukan episiotomi sebelum otot da fascia teregang berlebihan, kekuatan pada dasar panggul dapat dipertahankan dan insidensi prolapsus uteri, cystocele serta rectocele bisa dikurangi.
-    Struktur di sebelah depan maupun di sebelah belakang akan terlindungi. Dengan menambah ruang yang ada di sebelah posterior, peregangan dan kerusakan akan menjadi lebih kecil pada bagian anterior dinding vagina, kandung kemih, uretra dan pada jaringan periclitoris.
-    Robekan ke dalam rectum dapat dielakkan.

•    Keuntungan bagi anak
Episiotomi yang dilakukan pada saat yang tepat tidak hanya memudahkan kelahiran tetapi juga mengurangi penekanan kepala pada perineum sehingga membantu mencegah kerusakan otak.

•    Indikasi
    Profilaktik : untuk melindungi integritas dasar panggul
    Halangan kemajuan persalinan akibat perineum yang kaku :
a.    Jaringan perineum tebal dan sangat berotot
b.    Ada jaringan parut berkas operasi
c.    Ada berkas episiotomi yang sudah diperbaiki
    Untuk mengelakkan robekan yang tak teratur, termasuk robekan yang melebar ke dalam rectum
a.    Kalau perineumnya sempit, antara bagian belakag vagina dan bagian depan rectum hanya terdapat sedikit ruangan
b.    Pada keadaan laserasi yang lebar tidak akan bisa dihindari.
    Alasan fetal
a.    Bayi yang prematur dan lemah
b.    Bayi-bayi yang besar
c.    Posisi abnormal seperti occipitoposterior, presentasi muka dan presentasi bokong
d.    Bayi harus dilahirkan dengan cepat pada keadaan gawat janin da dilatasi perineum tidak dapat ditunggu.
e.    Kesejahteraan ibu dan janin terancam,untuk mempercepat persalinan tahap kedua
f.    Jika janin praterm dam ada kemungkinan terjadi perdarahan otak karena pembuluh darah rapuh
g.    Jika janin besar (lebih dari 4000 gram)
h.    Kebanyakan pada tindakan forcep dan persalinan sungsang (Pernoll,Benson,1987)

•    Waktu Insisi
Episiotomi merupakan insisi fourchette, otot superficial dan kulit perineum , serta dinding vagina posterior. Oleh karena itu , episiotomi dapat mempercepat kelahiran hanya jika bagian presentasi langsung bersentuhan dengan jaringan ini. Jika episiotomi dilakukan terlalu dini , hal tersebut akan gagal untuk mengeluarkan bagian presentasi dan perdarahan dari pembuluh darah yang terpotong dapat terjadi. Selain itu, otot elevator ani yang tidak mendapat kesempatan untuk bergeser ke arah lateral juga dapat terinsisi. Jika dilakukan terlalu lambat, waktunya tidak akan cukup untuk menginfiltrasi anestetik lokal. Salah satu alasan dilakukannya episiotomi adalah juga jika robekan sudah terjadi.

•    Tipe insisi

Mediolateral. Dilakukan pada persalinan dengan tindakan jika ada kemungkinan terjadi perluasan ke arah posterior.  Garis ini dibuat untuk mengindari kerusakan sfingter anal dan kelenjar bartholin, tetapi lebih sulit untuk diperbaiki. Teknik, Insisi ini dimulai dari titik tengah fourchette dan diarahkan 45 dari garis tengah menuju titik tengah antara tubeositas iskia dan anus  panjang episiotomi rata-rata sekitar 4cm dan dapat mencapai jaringan lemak pada fossa ischiorectal. Namun jika dibandingkan dengan episiotomi medial, kehilangan darah akan lebih banyak dan perbaikan lebih sulit dan lebih nyeri.
Perbaikan, mukosa vagina diperbaiki mulai dari apeks luka dan membran mukosa serta jaringan penyangga yang ada dibaliknya disatukan. Jahitan mahkota dikerjakan dengan cermat pada tempatnya.fascia dan otot yang terpotong dirapatkan dengan jaringan terputus.
Median. Insisi ini merupakan insisi garis tengah yang mengikui garis alami insersi otot perineal. Insisi median berkaitan dengan perdarahan yang lebih sedikit, tetapi insiden kerusakan sfingter anal yang lebih tinggi. Teknik, dua buah jari tangan diletakkan dalam vagina antara kepala bayi dan perineum. Perineum ditekan ke arah luar menjauhi janiin untuk menghindari cidera pada bayi. Insisi dilakukan pada garis tengah dari fourchette hampir menyentuh tapi jangan sampai memotong serabut eksterna m.spincter ani. Potongan ini dikerjakan pada portio tendinosa sentralis korpus perineum. Keuntungan, bagian venter otot tidak terpotong, episiotomi mudah dilakukan dan mudah diperbaiki, hasil strukturalnya baik sekali, perdarahan lebih sedikit dibanding insisi lainnya, nyeri pascabedah sedikit, penyembuhan baik sekali di daerah bekas insisi. Kerugian, kalau luka insisi melebar ketika kepala bayi lahir, maka m. Spincter ani akan terobek dan robekan ini mengenai pula pada daerah rectum. Perbaikan,pertama-tama mukosa vagina dijahit. Prosedur penjahitan dimulai pada pucak luka insisi, jahitan pertama dilakukan sedikit di atas apeks luka untuk mengikutsertakan setiap pembuluh darah yang retraksi. Jahitan dikencangkan dengan membiarkan salah satu ujung catgut tetap panjang. Pinggir luka kemudian dirapatkan tapi jangan sampai terjadi strangulasi, dengan memakai jahitan menerus biasa atau jaitan simpul sehingga diyakini terjadi hemostatis. Seriap jahitan harus mengenai mukosa membran vagina dan jaringan antara vagina de ngan rectum. Jahitan kedua yang dibuat dekat dasar luka merupakan jahitan mahkota. Jarum melewati di bawah kulit cukup dalam untuk mengenai dan menyatukan ujung-ujung m.bulbocavernosus serta fascianya yang terpisah dan mengalami retraksi. Selanjutnya fascia dan m.tranvesus perineus dirapatkan pada garis tengah disebelah anterior rectum dengan tiga atau epat jahitan terputus.
•    Prosedur
Infiltrasi perineum. Perineum harus secara adekuat dianestesi sebeum insisi. Umumna yang banyak digunakan adalah lidokain ( lignokain ), baik 0,5% 10 ml ataupun 1%5ml . Keuntungan menggunakan larutan yang lebih pekat adalah bahwa jumlah yang diberikan lebih sedikit. Diperlukan 3- menit sampai efeknya muncul dan , jika mungkin, dua atau tiga kontraksi harus dibiarkan terjadi diantara infiltrasi dan insisi. Penentuan waktu tersebut  tidak selalu mudah untuk dilakukan, tetapi lebih baik meninfiltrasi dan tidak melakukan episiotomidaripada menginsisi perineum tanpaanestetik lokal yang positif.
Metode Infiltrasi. Perineum dibersihkan dengan cairan antiseptik. Dua jari dimasukkan kedalam vagina sepanjang garis insisi yang dituju untuk melindungi kepala janin. Jarum dinisersikan kebawah kulit sekitar 4-5 cm mengikuti garis yang sama. Piston spuit harus ditarik sebelum injeksi untuk memastikan bahwa jarum tidak berada dalam pembuluh darah. Jika terdapat darah pada saat aspirasi , jarum harus diposisikan kembali dn prosedur diulang hingga tidak ada darah yang teraspirasi. Lidokain ( lignokain) secara kontinu diinjeksikan sambil secara perlahan menarik jarum ke luar. Sebagian praktisi menginjeksikan semua lidokain dalam satu operasi. Namun demikian, anestesia lebih efektif jika sepertiganya diberikan kepada injeksi berikutnya di kedua sisi insisi. Jarum harus diarahkan kembali tepat sebelum ujungnya ditarik.
Insisi. Sepasang gunting mayo yang berilah lurus dan berujung tumpul biasanya digunakan. Bilah harus tajam untuk memastikan insisi yang rapi. Beberapa praktisi lebih menggunakan skalpel untuk tujuan ini. Dua jari dimasukkan ke dalam vagina seperti yang telah dijelaskan sebelumnya dan bilah yang teruka diposisikan. Insisi terbaik dilakukan selama kontraksi saat jaringan meregang sehingga area tersebut dapat terlihat dengan jelas dan perdarahan cenderung jarang menjadi berat. Satu potongan sepanjang 4-5 cm secara hati-hti dibuat pada sudut yang benar. Kalahiran kepala harus terjadi segera sesudahnya dan kemajuannya harus dikendalikan untuk menghindari memanjangnya episiotomi. Jika terjadi perlambatan sebelum kepala muncul, tekanan harus diberikan pada sisi episiotomi diantara setiap kontraksi untuk meminimalkan perdarahan. Perdarahan pascapartum dapat terjadi dari sisi episiotomi, kecuali jika titik perdarahan dikompresi.

•    Perbaikan Perineum
Trauma sebaiknya diatasi sesegera mungkin setelah melahirkan untuk menjaga homeostasis an sebelum edema terbentuk. Akan lebih baik juga bila ibu menyelesaikan aspek asuhannya ini tanpa penundaan yang tidak perlu dan ketika jaringan masih dalam keadaan teranestesi. Sebelumnya, ibu harus dikondisikan sehangat dan senyaman mungkin. Posisi litotomi biasanya dipilih karena membuat daerah tersebut lebih jelas terlihat. Peralatan harus disiapkan sebelum tunki ibu diletakkan pada sanggurdi. Bidan mencuci tangan dan menggunkan apron steril dan sarung tangan steril. Perineum dibersihkan dengan larutan antiseptik yang hangat. Darah yang keluar dari uterus dapat menghalangi pandangan sehingga tampon vagina berplester dapat dimasukkan kedalam liang vagina. Insersi dan pengeluaran tampon tersebut harus didokumentasikan. Prosedur perbaikan harus dijeaskan kepada ibu. Traum spontan dapat terjadi pada labia anterior dan atau perineum posterior. Pemeriksaan secar perlahan dan menyeluruh harus dilakukan untuk menentukan apakah spesialis obstetrik yang harus melakukan perbaikan jika traumanya luas.
Robekan Labia Anterior. Bnyak diperdebatkan apakah robekan ini harus dijahit atau tidak. Kebanyakan perbaikan tersebut bergantung pada kontrol perdarahan karena bisa sangat bersifat vaskular. Jahitan diperlukan untuk menjaga homeostasis.
Trauma Perineal Posterior.  Robekan spontan biasanya diklasifikasikan dalam derajat yang berkaitan dengan struktur anatomi yang menalami trauma
Sebelum meakukan perbaikan , infiltrasi luka dengan anestetik lokal akan diperlukan. Lidokain 1% digunakan dan diperlukan sampai efeknya muncul sebelum memulai perbaikan. Jika blok epidural masih bekerja , dosis tambahan harus deiberikan.
Apeks insisi vagina diidentiikasi dan dinding vagina posterior diperbaiki dari apeks kearah bawah. Jahitan kontinu memberikan homeosasis yang lebih baik. Benang tidak boleh ditarik terlau kencang karna akan menimbulkan edema pada 24-48 jam pertama. Studi tebaru menunjukkan bhwa selama kerapatan jaringan baik , menjahit kulit perineum tidak pelu dilakukan dan menyebabkan ketidaknyamanan ibu meningkat.  Ateri jahian yang direkomendasikan adalah asam poliglikonat. Apapun pilihan materinya , ketika kulit akan dijahit , penjahitan tersebut harus dimulai dari fourchette sehingga lubang vagina terletak dengan tepat. Jika luka telah ditutup , adanya laserasi vulva harus diatasi . Robekan labia anterior lebih ering terjadi jika episiotomi dihindari.

•    Tindakan Pencegahan Episiotomi
Episiotomi dapat dihindari. Tindakan episiotomi tidak selalu diperlukan , dan ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi kemungkinan wanita menerima prosedur insisi bedah ini. Beberapa tindakan pencegahan berikut dapat anda coba:
1. Asupan nutrisi yang bergizi terutama nutrisi untuk kulit, karena kulit yang sehat dapat dengan mudah meregang semaksimal mungkin yang diperlukan.
2. Lakukan latihan Kegel atau latihan yang memperkuat otot-otot panggul anda
3. Diskusikan masalah episiotomi ini dengan dokter atau bidan anda, sehingga dapat dikaji kembali apakah anda memerlukan prosedur ini atau tidak.
4. Masase di area perineum (area antara vagina dan anus) selama masa hamil dapat membantu dan meningkatkan elastisitas kulit
5. Pada saat persalinan, mengejan dilakukan secara perlahan dan terkontrol, sesuaikan dengan irama napas anda. Hal ini membantu menyesuaikan dorongan bayi dari dalam dengan kesiapan jalan lahir untuk membuka lebih luas.
6. Kompres hangat, masase perineum, dan perineum yang ditopang selama proses persalinan dapat membantu kulit anda meregang dengan maksimal
Seperti prosedur medis lainnya, selalu ada plihan bagi anda untuk memberi dokter atau bidan anda melakukannya atau tidak. Adalah hak anda untuk mendapat penjelasan dan informasi serta pilihan-pilihan yang dapat dibuat berkaitan tindakan yang akan dilakukan pada tubuh anda.

3.    Ruptura Uteri



Merupakan komplikasi kehamilan yang berbahaya. Keadaan ini bertanggungjawab bagi 5 persen kematian ibu di Amerika Serikat serta Kanada, dam malah bahaya yang lebih besar lagi di negara-negara yang sedang berkembang.

•    Tipe-tipe Ruptura
a.    Ruptura bersifat total kalau semua lapisan uterus turut terkena dan ada hubungan langsung antara cavum uteri dan rongga abdomen. Jenis ini paling sering dijumpai.
b.    Ruptura partial yang mencakup keseluruhan miometrium, peritonium yang menutupi uterus tetap utuh
c.    Dapat terjadi jenis ketiga. Pada keadaan ini lapisan serosa dan bagian miometrium externa terobek tapi laserasi tidak sampai ke dalam cavun uteri. Perdarahan intraperitonialyang hebat dapat berlangsung tanpa terdiagnosis adanya keadaan tesebut.

•    Tempat dan Saat Ruptura
Robekan yang terjadi pada saat kehamilan lebih sering terdapat pada segmen atas uterus, yaitu pada tempat bekas cedera atau bekas operasi. Pada saat persalinan, ruptura biasanya terjadi pada segmen bawah. Semakin lama persalinan, semakin tipis segmen bawah dan semakin besar bahay terjadinya ruptura.
Robekan uteri dapat terjadi pada saat hamil, persalinan normal atau pada persalinan yang sulit, ataupun terjadi setelah persalinan. Robekan yang terjadi sebelum awal persalinan biasanya merupakan robekan jaringan cicatrix nekas sectio caecarea.


•    Klasifikasi
a.    Ruptura spontan uterus normal
Peristiwa ini terjadi pada saat persalinan, lebih sering terdapat pada segmen  bawah uterus, dan merupakan akibat salahnya penatalaksanaan serta kecerobohan. Faktor-faktor etiologinya mencakup :
-    Multiparitas
-    Disproporsi
-    Presentasi abnormal
-    Penggunaan oksitosin yang tidak tepat

b.    Ruptura Traumatik
Kejadian ini disebabkan oleh jaringan pervaginam yang dilangsungkan dengan tindakan yang pelaksanaannya jelek atau tanpa indikasi yang benar. Faktor etiologinya mencakup:
-    Versi-ekstraksi
-    Tindakan dengan forceps yang sukar
-    Ekstraksi bokong yang dipaksakan
-    Craniotomi
-    Dorongan yang berlebihan pada fundus uteri
-    Dilatasi cervix secara berlebihan

c.    Ruptura Post caesarea
Keadaan ini merupakan jenis ruptura yang paling sering dijumpai dewasa ini. Ruptura atas lebih sering mengalami ruptura daripada insisi segmen bawah.

d.    Ruptura Setelah Trauma yang bukan Sectio Caesarea
Bahaya pada keadaan ini adalah karena adanya cedera seringkali tidak diketahui, dan peristiwa tersebut terjadi secara tak terduga.

e.    Robekan tak berdarah yang tidak diketahui pada Jaringan Cicatrix bekas Sectio Caecarea
Keadaan ini merupakan komplikasi dari sectio caecarea pada segmen bawah uterus. Sebagian atau semua bekas insisi turut terbuka. Biasanya peritonium di atas jaringan parut tetap utuh.

•    Klasifikasi atas dasar klinis
a.    Ruptura tanpa gejala yang menyolok (silent atau quiet rupture). Peristiwa ini terjadi mula-mula tanpa keluhan dan gejala yang lazim. Tidak terjadi hal-hal yang dramatik, tetapi pemeriksa yang cernmat akan menemukan adanya kenaikan frekuensi denyut nadi, pucat dan mungkin pula sedikit perdarahan pervaginam. Pasien mengeluh nyeri.

b.    Jenis yang lazi terdapat : gambarannya timbul setelah jangka waktu beberapa jam. Keluhan dan gejalanya mencakup nyeri abdomen, vomitus, rasa mau pingsan, perdaraha pervaginam, denyut nadi yang cepat, pucat, nyeri tekan pada waktu palpasi, dan tidak  terdengarnya denyut jantung janin.


c.    Ruptura hebat : kejadian ini timbul begitu cepat sebagai peristiwa serius. Biasanya kontraksi rahim yang kuat diikuti perasaan seperti ada sesuatu yang akan pecah dan perasaan nyeri yang tajam pada bagian bawah abdomen. Sering kontraksi kemudian berhenti, terdapat perubahan sifat nyeri, dan pasien menjadi gelisah.
d.    Ruptura dengan diagnosis yang terlambat : di sini keadaannya tidak terdiagnosis sampai pasien berada dalam keadaan yang berangsur-angsur semakin jelek, adanya anemia yang tidak jelas sehingga pemeriksaan kurang seksama, terabanya hematoma pada ligamentum latum, timbulnya tanda-tanda iritasi peritoneum atau pasien jatuh ke dalam keadaa shock.

•    Tindakan
Tindakan harus segera dan sesuai dengan keadaan pasien. Laparotomi dikerjakan dan perdarahan secepat mungkin dikendalikan. Kompresi aorta merupakan tindakan yang berguna dalam mengurangi perdarahan sampai situasinya dapat dievaluasi.
Pada sebagian besar kasus, histerektomi totalis merupakan prosedur pilihan. Jika pasien berada dalam keadaan yang jelek, bisa dilaksanakan segera histerektomi subtotalis. Akan tetapi, bila robekan meluas hingga cervix, perdarahan tidak akan terkendali dengan histerektomi subtotalis. Pada kasus semacam itu, jika uterus tidak diangkat, cervix harus dijahit dengan cermat untuk mengikat semua titik perdarahan.
Pada wanita yang berusia muda dan pada wanita yang masih menginginkan tambahan anak, tindakan kita hanya terbatas pada perbaikan robekan. Tindakan ini hanya boleh dilakukan kalau muskulatur uterus dapat dibentuk kembali sehingga menjamin keberhasilan dan keamanan bagi kehamilan mendatang.
BAB III
PENUTUP

a.    Kesimpulan
Laserasi adalah robekan jalan lahir secara tidak sengaja, yang diklasifikasikan menjadi 4 derajat insisi, yaitu derajat pertama sampai dengan derajat keempat.
Episiotomi adalah insisi yang dibuat secara sengaja dalam menolong persalinan. Adapun macam-macam  episiotomi, yaitu episiotomi median ( garis tengah ), dan episiotomi mediolateral. Indikasi dilakukannya episiotomi utamanya adalah bayi terlalu besar, dan jalan lahir terlalu sempit. Kalaupun ada kelebihan dari episiotomi bagi ibu dan bayi namun sebisa mungkin episiotomi dihindari karena tidak termasuk gerakan sayang ibu.
Ruptura uteri atau robekan uterus adalah peristiwa yang sangat berbahaya karena dapat menyebabkan kematian. Untuk itu penanganannya harus tepat dan cepat, agar bahaya kematian dapat terhindari.